La asistencia sanitaria en accidentes de tráfico

La asistencia sanitaria en accidentes de tráfico es un asunto de dificil aplicación. Al ya de por sí complejo sistema sanitario español, debemos de sumar varios convenios que intervienen. Y es que la asistencia sanitaria en estos supuestos queda a cargo de las compañías aseguradoras intervinientes, y no de la Seguridad Social.

Si bien esta financiación está asegurada para todos los ocupantes de los vehículos implicados, no así para el conductor culpable. Se trata pues, de una cobertura específica que puede ofrecer la compañía aseguradora, o no. Si ello puede suponer un perjuicio económico para el conductor de un vehículo, imagínense para un conductor de motocicleta. Analizamos en esta entrada el sistema de salud pública español, y en especial, en caso de accidentes de tráfico.

Como funciona la sanidad pública española

Partimos de la base de que la sanidad española es pública, universal y gratuíta. Esta gratuidad se presupuesta por el Estado, las Comunidades Autónomas, las Corporaciones Locales y la Seguridad Social. ¿Y de donde sale el dinero? Según el artículo 79 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad:

• Cotizaciones sociales: lo que aporta cada trabajador y cada empresa.
• Transferencias del Estado : a través de los Presupuestos Generales del Estado, en forma de participaciones y compensaciones;
• Tasas: por determinados servicios;
• Aportaciones de las Comunidades Autónomas y otros tributos estatales cedidos.

De lo anterior, podemos deducir que está prácticamente descentralizada, quedando el gobierno central como un órgano de coordinación. A cambio, cada una de las 17 Comunidades Autónomas implementa un Servicio de Salud, que cubre una determinada Área de Salud y presta una serie de Servicios: Servicios de Atención Primaria, Servicios de Atención Especializada, Servicios de Atención Sociosanitaria y Servicios de Atención de urgencia.

Y esta simbiosis de Sistemas, con sus interrelaciones entre todos ellos y los distintos acuerdos de colaboración que pueda existir entre lo público y lo privado, conforman el Sistema Nacional de Salud. Y ya solo nos queda conocer quiénes pueden hacer uso de este sistema. Pues son asegurados por el SNS los siguientes:

• Trabajadores, por cuenta ajena o por cuenta propia que estén afiliados.
• Pensionistas del Sistema de la Seguridad Social.
• Perceptores de prestaciones periodicas.
• Demandantes de empleo que hayan agotado su prestacion
• Cualquiera que acredite que no supera el límite de ingresos que se determine reglamentariamente.

Además de los asegurados, podremos ser beneficiarios el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, el excónyuge a cargo del asegurado, los descendientes del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

Cómo funciona la asistencia sanitaria en accidentes de tráfico

Establece la ley antes citada, en el párrafo segundo del artículo 83, que ‘las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos [de seguros obligatorios especiales] tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados’. Conforme a este precepto legal, será el responsable del siniestro quien deba abonar los gastos correspondientes a la asistencia sanitaria en accidentes de tráfico de las víctimas. Esto es:

• Mutuas laborales, en caso de considerarse accidente laboral.
• Entidades aseguradoras, en el resto de casos.

Si eres ocupante del vehículo, y salvo que este sea robado y lo sepas, peatón o ciclista, siempre estarás cubierto y podrás realizar la correspondiente reclamación extrajudicial por accidentes de tráfico. En cambio, en lo que respecta al conductor la cosa cambia. Pueden darse los siguientes supuestos:

• Conductor no culpable: los gastos de asistencia sanitaria correrán a cargo de una Entidad Aseguradora.
• Conductor culpable: los gastos de asistencia sanitaria correrán de su propia cuenta salvo,
  • Tenga contratado un seguro que incluye cobertura de asistencia sanitaria al conductor, o un seguro de accidentes.
  • Es beneficiario de la Seguridad Social con derecho a Asistencia Sanitaria

Debe resaltarse que en todo momento he tratado de no mencionar quién debe pagar: si tu propia compañía o la compañía contraria. Ello se debe a que para dirimir quien paga entran en juego una serie de convenios de asistencia sanitaria en accidentes de tráfico que resumiré muy brevemente, tomando como referencia el mas recurrido:

• Si interviene un solo vehículo: la entidad aseguradora de dicho vehículo.
• Si intervienen dos o mas vehículos: cada compañía, de sus ocupantes.

La gracia de estas normas, es que las Entidades aseguradoras no podrán reclamar los gastos abonados en nombre de sus asegurados al responsable, salvo en dos supuestos:

• Que hayan realizado el tratamiento en un centro médico no adherido a la lista de centros (pues no hay acuerdo de precios)
• Que en el siniestro intervengan dos vehículos y uno de ellos sea motocicleta, ciclomotor o asimilable (se entiende que son tratamientos mas caros).

El tiempo de tratamiento efectivo

Es objeto de esta entrada ilustrar de una forma sencilla el mecanismo de asistencia sanitaria en accidentes de tráfico. Pero si que quiero hacer una breve mención a la recuperación, pues influye directamente en la indemnización por accidente de tráfico que se obtenga. Y tambien en la salud. Y ya no hablamos de los distintos convenios (del sector público, del sector privado, de unidades mixtas, con el SAMUR, etc) sino del tratamiento como tal.

Se trata del tiempo de tratamiento efectivo como arma recurrente por todas las compañías aseguradoras. Es un concepto que no aparece en la ley, y encuentra su fundamentación en el artículo 17 de la Ley de Contrato de Seguro. Este concepto permite a las compañías indemnizar, a fin de cuentas, no por el tratamiento realizado de facto, sino por el tratamiento teórico que dichas lesiones requieren para su sanidad. Esto es, ‘el asegurado o el tomador del seguro deberán emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro’.

Sin embargo, con la debida argumentación y justificación, este argumento puede soslayarse y dejarse sin efecto. Eso sí, ello suele ocurrir en la vía judicial.